打两次官司，他才拿到50万

1.

大家好，我是知鱼律师。

今天讲一个互联网保险理赔的案子。

我代理的是受益人，一审输得很惨，上诉时没太大信心，二审还是赢了。

案情是这样的：

陈女士在支付宝买了一款定期寿险，基本保额50万，被保人是她自己，受益人是她儿子。

电子保单「健康告知事项」载明：您是否患有心血管疾病（包括冠心病、心肌梗死、高血压、主动脉疾病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心肌病、心脏扩大、心包疾病、心力衰竭）？

在打钩选项中，陈女士均选择为“否”。

后来，陈女士因病身故，受益人提出理赔。保险公司调查发现，陈女士在投保前患有重度贫血、贫血性心脏病，于是拒绝理赔。

开始我觉得很简单，因为健康告知里完全没有这两种疾病，保险公司输定了。

但一审判决让我大跌眼镜：

「电子保单中列明的疾病，与本案具有高度关联性，陈女士投保前所患的贫血、贫血性心脏病属于需要如实告知的范畴，她没有如实告知，保险公司有权拒赔。」

我方提起上诉，并再次强调，投保人所患疾病在健康告知事项中没有列明，二者是否属于心血管疾病，凭普通人的日常生活经验，难以准确判断。

《保险法》第30条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

根据上述规定，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险公司没有证据证明针对投保人所患疾病询问过投保人。

保险公司没问，投保人就没有义务告知。

保险公司也觉得冤，提交了一份《核保手册》，手册例举了心血管疾病的全部种类，包括陈女士所患贫血性心脏病，虽然在投保页面可以看到这份手册，但没有强制投保人阅读，只需点击“同意”就可以进入下一个流程。

二审采纳了我方意见，同时认为：

1）即便保险公司就健康告知事项进行过询问，在所列疾病可能存在不同理解的情况下，应当做出不利于保险人的解释；

2）互联网投保中，投保人在没有协助的情况下自行阅读大量专业信息，无形中加大了投保人辨别各类保险条款的负担。如果缺乏强制性地使投保人阅读到免责条款等重要信息，则难以保证保险人提示义务的实现。

最终，二审法院撤销一审判决，判决保险公司向我委托人支付50万元保险金。

2.

因为投保理赔快捷，互联网保险发展很快。

保险产品进行数字化转型，国家也很鼓励。

但是因为保险公司和投保人缺乏正面沟通，保险公司会面临一个非常困惑的问题：

怎样才算已经履行了免责条款的说明义务？

因为投保人是否实际理解免责条款，是一种主观心态，线上投保要简化流程，很难对这种主观心态进行留痕。

司法实践中，裁判思路也不统一。

有的法院认为，消费者可以不阅读保险条款，只要点击“同意”就视为保险公司履行了提示和明确说明义务。有的法院则认为，保险公司要通过单独跳框的形式对免责条款进行特别提示，才算履行了提示和明确说明义务。

而且，保险格式条款通常篇幅较长，涉及保险和法律专业知识，如果是重大疾病保险，还涉及医学知识，专业性是无庸置疑的。

就像本案，心脏病属于心血管疾病，对一些普通人是常识，但是另一些普通人要作出准确判断就很难。没有其他证据佐证，保险公司败诉的风险就很高。

所以保险公司，其实也很难办。

对消费者来说，这种空子建议不要钻。

虽然保险公司的举证责任很重，但是对簿公堂，你的诉讼成本不低，保险公司的律师团队也不是吃素的。

我的委托人，从一审到二审，耗时一年，才拿到那50万。

所以大家买保险，还是要讲究诚实信用，如实告知，买的时候多看一下条款，不理解的地方，多问问懂保险的人，不要稀里糊涂买。

买得踏实明白，理赔时你才有充足的底气。

ps：

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